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Solution

AI技術を駆使し、レセプト電算処理システムを
より効率的に運用。審査の標準化・質向上に貢献します。

審査統計マネジメントサービス



レセプトデータもまた審査支払業務で取り扱うビッグデータのひとつ。
AI技術を駆使することによって、レセプト電算処理システムの高度かつ効率的な運用が行えます。
また、レセプト審査の標準化・高度化が可能になり、質の高い審査支払業務を実現します。

データヘルス時代の効率的で質の高い審査支払業務を実現

ゼッタテクノロジーの「審査統計マネジメントサービス」は、ビッグデータやICTを活用し、レセプト電算システムの高度利用と、 レセプトの審査の高度化・標準化を可能にし、データヘルス時代の効率的で質の高い審査支払業務を実現します。

ゼッタテクノロジーは、審査支払機関の事業において長年にわたり様々なシステム開発に従事するとともに、 データ集計・統計解析分野での事業を展開してまいりました。 こうした経験とノウハウのもとに審査支払業務で取り扱うビッグデータであるレセプトデータを活用し、 数値的観点から「審査業務の見える化」を実現したのが「審査統計マネジメントサービス」です。

傾向審査・重点審査レセプトの抽出、審査基準の標準化支援、ランプの最適化、過去月審査レセプトの照会、審査実績や医療費の見える化等が行え、審査業務の効率的な運営、審査実績データに基づく意思決定と業務のPDCAサイクルの強化を図ることができます。

「審査統計マネジメントサービス」は、厚生労働省が「審査支払機関のあり方に関する検討会」で示した診療報酬の審査支払機関の 「審査の質の向上」「業務の効率化」「競争促進」を推し進め、よりよい審査業務の達成に向けた取り組みを強力にバックアップします。

「審査統計マネジメントサービス」の概要

「審査統計マネジメントサービス」は、電子化されたレセプトや審査結果データを有効活用し、 審査業務の質の向上につながる業務機能や統計情報を提供し、審査支払機関の事業目標の達成を支援します。
共通基盤で実現が困難であったり、実現するには相当の調整を要するような業務課題、事業課題を解決する付加価値の高い支援システムを提供します。 システムはあくまで目的を実現するツールであることを踏まえ、業務にフィットするようシステムの提供と合わせて業務支援をいたします。

情報を活用した審査業務の効率化・高度化のサイクル

審査統計マネジメントサービスのシステムでは、レセプト電算システム等より審査実績データを取得し、各種統計情報を作成します。 膨大なランプ情報から査定率向上につながる情報の提供を実現するとともに、統計情報を活用して業務サイクルに組み込むことにより、 効果的な業務改善を図ることができます。
審査統計情報を活用して業務サイクルに組み込むことで、コンピュータ・チェックの拡充・強化はもちろん、 蓄積ノウハウの情報共有によって職員スキルの向上など、全体的な効率化、高度化を図ることができます。

サービス内容

■当月の審査に活用
 ● 大きく異なる請求傾向のある医療機関の抽出 ・・・ 傾向審査の強化
 ● 重点審査レセプトの検索・表示 ・・・ 重点審査の強化

■審査実績データを活用
 ● ランプの貢献度の見える化 ・・・ チェック条件見直し支援
 ● 審査結果の見える化 ・・・ 審査のスキルアップ支援

■医療機関・保険者への対応
 ● 審査結果の問合せへの迅速な対応・・・過去の審査レセプトの照会
 ● 保険者の求める分析データの提供

■その他
 ● 外付けシステムの付せんデータの活用

■当月審査に活用

●大きく異なる請求傾向のある医療機関の抽出
 - 医療機関請求傾向分析(傾向審査の強化)

審査員・職員個人の経験値(目力)によって見つけ出している特異な診療行為算定情報を、システムで自動的に抽出し、 請求内容が大きく異なる傾向にある医療機関を抽出し、「傾向審査の強化」につなげることができます。

●重点審査レセプトの検索・表示
  - レセプト検索・抽出・集計機能(重点審査の強化)

重点審査レセプトの検索・表示が行えます。例えば、脳血管疾患の外来患者に対し、リハビリテーションを14単位/月以上算定している医療機関やレセプトの情報等、 審査委員や担当職員が「過剰」診療と考える診療内容を簡単な指定で検索することができます。 また、検索結果はレセプトビュワーで即時に参照したり、抽出データを集計したりすることができます。

期待効果
●傾向審査の強化、重点審査の強化
 ・算定ルールとは異なる観点(請求傾向)での審査の強化
 ・重点的に調べたい診療内容のレセプトを簡単検索
●査定率の向上

■審査実績データの活用

●ランプの貢献度の見える化
  - ランプ・マネジメント(チェック条件見直し支援)

審査実績データ(国保中央会提供データ含む)から、コンピュータ・チェックの結果を分析・リスト出力します。 課題のあるランプに対するランプ登録条件や規約の見直しに活用することができます。 また、審査結果の要因毎に(請求どおりが多いランプ等)ランプをランキングし、 当月の審査の際に対象ランプが貼付されたレセプトを一括参照することで、より効率良く審査が行えるようになります。

<チェック条件見直し支援と審査基準の共有化>
  • ランプ分析表
    効率のよいシステムチェックを行うためには、ランプの最適化を行い、その精度を維持するマネジメントが重要です。 本サービスではランプの最適化を「無駄な付せんを減らす」「査定につながるチェックを増やす」等の視点で整理した分析表、効果検証表を用意しています。
  • 審査基準検討リスト
    Vランプの項目管理表には全国値が掲載されていますので、全国値との乖離が大きいランプを抽出し、県内の基準を再評価する際に活用することができます。

●審査結果の見える化
  - 審査結果情報の見える化と情報共有(審査のスキルアップ支援)

審査支払機関の審査基準の共有化を図るためには、職員・審査員全体で基準に沿った審査が実施されていることが重要です。 本サービスでは組織や係全体の視点、職員・審査員個人の視点でご利用頂ける帳票類や審査状況を自由に作表する機能を提供します。

期待効果
●ランプマネジメントの強化(チェック条件の強化)
 ・事務共助作業負担の軽減(請求どおり数の削減)
 ・審査判断基準の見直し(審査基準の共有化)
 ・査定率の向上
●チェックノウハウの情報共有
 ・診療内容チェックノウハウの情報共有
●職員のスキルアップ(自己研鑽に活用)
 ・自身の処理結果の矛盾、ミス等の解消(気付きの提供)
 ・職員・審査員間のコミュニケーション向上

■医療機関・保険者への対応

●審査結果の問合せへの迅速な対応
  - レセプト検索機能(過去に遡った審査内容の確認)

医療機関からの審査結果に関する問合せ、あるいは保険者からの様々な問合せなど、 問合せのあったレセプトを素早く検索し、診療内容を正確に把握して対応することができるようになります。

●保険者の求める分析データの提供
  - レセプト分析情報の保険者への提供

保険者の医療費分析等で利用するデータを抽出したり、集計レポートを作成することができます。
また、医療費増減の要因となる診療項目の調査、国保データヘルス計画における効果測定への基礎データを作成することができます。

<作成できる集計レポート(例):>
・特定の診療項目(手技料、薬剤費、医療材料費等)の医療費統計
・診療項目の分類階層毎(大⇒中⇒小⇒細分類等)の医療費統計
※ 医療機関、患者、レセプトの診療内容等の複数の視点から項目を自由に選択して作表することができます。

<自由分析機能を使ったカスタムレポート>
自由分析機能は、項目を自由に選択、配置して集計することができます。
予め項目をレイアウトした集計表を「カスタムレポート」として用意することができます。
※カスタムレポートのレイアウト・定義項目については、導入時に別途仕様の調整が必要です。
期待効果
●レセプト照会情報の一元化
 ・レセプト検索効率の向上と電子レセの一元管理
●保険者への情報提供の促進
 ・医療費動向等、保険者のニーズに応じた編集データの提供

■その他

●外付けシステムの付せんデータの活用
  - 中央会提供外付けシステム(事務共助支援システム含む)の場合

国保中央会提供外付けシステムで登録された縦覧・横覧付せん、および疑義A/B付せんを、レセプト電算処理システムのデータとして扱うことができます。 本サービスではいずれもレセプト電算処理システムのランプの一部として審査結果の見える化が行えます。

※外付けシステムで登録した付せんデータをレセ電へ登録していることが前提となります。
<外付けシステムの付せんを含めた見える化のイメージ(自由集計機能の例)>

お問い合わせ・ご用命

ゼッタテクノロジー株式会社
営業部 審査統計マネジメントサービス 担当
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