レセプト審査効率化ソリューション
レセプト電算処理システムの運用効率を高め
審査業務の標準化を支援し、審査の質の向上に貢献
必要な情報をより早く、確実に取得して業務の効率化を推進
「審査業務支援システム」は、審査業務の効率化や審査実績の見える化を支援するシステムおよびサービスです。
審査実績や医療費の見える化等により数値根拠に基づく意思決定を支援し、審査業務の効率的な運用と業務のPDCAサイクルの強化にご活用いただけます。
プロセス | 業務場面 | 《 課題 等(例) 》 | ソリューション |
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受付前 | レセ電環境設定 | 既存および新設ランプコードの採否判断が難しい | レセプト検索 (ランプシミュレート) |
事務共助 | 事務共助業務 | 疑義付せん操作に関する審査結果を簡単に把握することができない | 定型帳票 (結果フィードバック) |
疑義貼付(はがし)・審査基準における運用に使える共有情報が少ない | 定型帳票 (情報共有) |
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審査 | 審査業務 審査員支援業務 |
内部規約の統一的運用の為の対策案 | 定型帳票 (過去実績参照) |
コンピュータチェックに現れない算定傾向の調査が困難 | レセプト検索 (算定傾向調査) |
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ランプ内容詳細確認の手間 | ランプ検索 (利便性) |
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審査後 | 問合せ対応業務 次期計画策定 他目的データ提供 |
審査結果の問合せにおける算定内容確認方法に手間がかかる | レセプト検索[ビューア] (対応効率UP) |
次期計画策定における現状分析(審査実績の詳細分析)が困難 | 自由分析 (多角的分析) |
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多目的な情報提供データ抽出が困難 | レセプト検索 (抽出) |
機能 | 特徴 |
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レセプト/ランプの 検索・抽出・表示 |
様々な業務用途に活用できるレセプト・ランプ検索 新設ランプコードの自県採否判断の為のシミュレーション、審査員からの特定算定条件でのレセプト(医療機関、被保険者等)調査依頼による検索、医療機関からの問い合わせにおける査定・返戻レセプトの検索、該当レセプトの疑義や査定理由の確認等、多彩な用途にご利用いただけます。 |
自由分析帳票 |
毎月の審査状況や医療費を、全体像から詳細まで把握する自由分析 医療機関、審査員、職員、被保険者、保険者、診療項目等の様々な視点からみた審査状況や医療費について、自由に作表することができます。また、毎月ご利用いただける作表済みテンプレートもご提供可能です。各種統計表作成、医療費や審査状況の調査・分析にご活用いただくことができます。 |
定型帳票 (カスタマイズも対応可能) |
定型帳票の作成・公開による情報共有 各月の審査状況や医療費の動向を把握する帳票類をご提供します。職員ご自身が処理したレセプトについての結果のフィードバック帳票や、医療機関別の審査状況、診療項目別の審査状況等の帳票がございます。医療費動向としての、件数・点数・日数にみる医療費や診療項目毎の医療費動向等の帳票がございます。 |
運用管理 |
マスタ管理とレセ電抽出データ・国保中央会提供データの投入 本システムはレセプト電算処理システムより抽出したIFファイル、国保中央会より提供される審査支援CD-Rに収載された当月設定ランプデータ(S/V)を毎月データベース投入します。同時に、各種統計データを作成するためのデータ編集処理を行いますので、月次で運用実行するジョブ管理機能がございます。また、ユーザー情報、医療機関情報のマスタ管理機能を用意しています。 |
審査前(月初) | 当月の新設ランプコードの定義内容の確認 |
審査会中 | コンピュータチェックのヒット率へ疑問が生じた場合等に再確認 |
審査会後(ランプコード登録・修正申請) | ランプコード申請時の現状定義内容の再確認 等 |
採用ランプの最適化 | 新設ランプ等のランプコードに類する検索条件でのチェック数シミュレーションによる採否判断に活用いただくことができます。 |
審査員支援の強化 | 審査員より依頼を受けた検索条件でレセプト、医療機関および被保険者を検索し、件数・点数傾向を把握したり、レセプトビューアでレセプトを確認することができます。 |
審査内容の迅速な確認 | レセプトの審査内容確認や、医療機関・保険者からの問い合わせ等の際に、該当レセプトを検索し、疑義や査定に対する査定理由等の内容を迅速に確認することができます。 |
情報提供データの充実 | 特定傷病における特定診療行為の算定状況の調査、保健指導対象者の受診状況調査・地域特性を踏まえたレセプトでの階層化条件での検索等、他からの情報提供依頼に応じたレセプトの検索やレセプトデータの抽出が行えます。 |
1 | リハビリのいずれかを、同時に7単位(総量)以上算定しているレセプトを検索 |
2 | 人工腎臓・持続緩徐式血液濾過を、月に計15回以上算定しているレセプトを検索 |
3 | 在宅○○指導管理料のいずれかを、月に2回以上算定しているレセプトを検索 |
4 | 皮膚欠損用創傷被覆材を、月に計23回以上算定しているレセプトを検索 |
5 | PTCAカテーテル用ガードワイヤを、日に合計3本を超えて(上限総量を超えて)算定しているレセプトを検索 |
6 | PTCAカテーテル用ガードワイヤのいずれかを、日に2本を超えて算定しているレセプトを検索 |
7 | 5種のカテーテルを、同時に合計3本(上限総量)を超えて算定しているレセプトを検索 |
8 | 3種のPTCAカテーテル、2種のガイドワイヤーのいずれかを、同時に1本(上限総量)を超えて算定しているレセプトを検索 |
9 | 外来(実日数1日)でCTとMRIの併算定(同一日同時)の検索 |
10 | 同一日に処方せん料がなく加算(処方せん料)を算定しているレセプトの検索 |
11 | 同一日に処方せん料がなく加算(処方せん料)を算定し、コメントもないレセプトの検索 |
12 | 表面麻酔剤、手技の算定なく薬剤のみ算定(/日)しているレセプトの検索 |
13 | 「在宅自己腹膜灌流指導管理料と慢性維持透析患者外来医学管理料の併算定」 または「糖尿病合併症管理料と在宅患者訪問診療料の併算定」の検索 |
絞込み検索 | レセプト 全国共通キー |
検索結果のレセプトを母集団とした絞込み検索を行うことができます。 ※繰り返し絞込むことも可能です。 |
(世帯)縦覧 検索 |
被保険者証 記号・番号 |
先の条件で見つかったレセプトの被保険者証記号・証番号を新規検索条件に追加し、対象患者(世帯)の縦覧検索を行うことができます。 |
医療機関別 レセプト検索 |
医療機関番号 | 先の条件で見つかったレセプトの医療機関コードを新規検索条件に追加し、該当医療機関全体のレセプトを検索することができます。 |
返戻・査定レセプトの照会 | 医療機関や保険者から問い合わせのあったレセプトについて、請求内容、決定内容、疑義内容(補足事項)、査定内容(補足事項)が迅速に確認できます。 ※レセプト管理システムで把握できない審査内容の確認が可能です。 |
レセプト管理 情報 |
合計点数 情報 |
摘要情報 | 査定情報 | 患者情報 | 傷病名情報 | 疑義付せん 情報 |
算定日別 摘要情報 |
疑義付せん 情報 |
査定情報 | 摘要 (回数、総量) |
疑義付せん 補足事項 |
査定 補足事項 |
ランプの効果測定 | ランプコードによるチェックのトレンドや査定割合の分析等にご利用いただけます。 ※ランプは外付けのランプも含め、レセ電に登録された全ランプが集計可能です。 |
審査実績の調査・分析 | 医療機関毎の審査状況の調査、あるいは審査員毎の査定効果や職員毎の疑義付せん貼付効果の分析、診療項目から見た査定のトレンド等の分析にご利用いただけます。 |
医療費動向の調査・分析 | 審査員からは、様々な視点からの医療費動向の調査依頼があることと思います。 また、欲しい情報は都度移り変わることも多いようです。 このような非定型的な医療費動向の調査の際にご利用いただけます。 |
情報提供データの充実 | 保険者(保険者支援課)や県庁への医療費の集計データの提供用途等でもご利用いただくことができます。 |
【審査状況の職員(審査員)へのフィードバック】 | ||
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1 | 審査状況(レセプト合計別) | ユーザーごとの原審・査定・返戻状況を把握する帳票です。 帳票はユーザー(職員または審査員)ごとに公開されます。 |
2 | 審査状況(摘要別内訳) | ユーザーごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 帳票はユーザー(職員または審査員)ごとに公開されます。 |
【医療機関からみた審査状況】 | ||
3 | 医療機関別審査状況 | 医療機関ごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 また、請求件数・点数や査定率についても把握できます。 この帳票は医療機関別にExcelブックを作成しますが、PDFに一括変換するツールをご用意していますので、審査録システムへのアップロードも可能です。 |
【診療項目からみた審査状況】 | ||
4 | 診療項目別審査状況 | 診療識別、摘要明細ごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 ランプ(エラー事由コード)の調査・分析にもご活用いただけます。 |
【前年度との比較による医療費の動向(電子レセプトからみた医療費の動向)】 | ||
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1 | 医療機関数・総件数・総日数・総点数および伸び率 | 集計対象診療年月、県内全体の医療機関数、総レセプト件数、総診療実日数、総点数、および前年同月伸び率の集計表です。 |
2 | 総件数・総日数・総点数 および1件当たり点数・1件当たり日数・1日当たり点数の伸び率 |
集計対象診療年月、県内全体の総レセプト件数、総診療実日数、総点数、および1件当たり点数、1件当たり日数、1日当たり点数の前年同月伸び率のグラフです。 病院・診療所別と病床規模別の2種類の帳票があります。 |
3 | 1日当たり点数の 診療項目別増減内訳 |
集計対象診療月、県内全体の1日当たり点数の診療項目毎の前年同月からの増減率を表したグラフです。 |
4 | 1日当たり点数の 診療項目別シェア |
集計対象診療月、県内全体の1日当たり点数の診療項目のシェアを表したグラフです。 当月分、前年同月分が確認できます。 |
5 | 医薬品の院内使用状況 | 入院外における病院・診療所別の医薬品の院内使用状況を表したグラフです。 医薬品の前年同月伸び率と構成割合をグラフ化しています。 |
※ 医療費の伸び率を明らかにするために、医療費は「1件当たり点数」を受診の頻度を表す「1件当たり日数」と、受診の密度を表す「1日当たり点数」に分解しています。 |
プロセス | 《 システム活用場面(例) 》 | 《 導入メリット 》 | |
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受付前 (月初) |
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レセプト検索 ランプ検索 |
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事務共助 |
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定型帳票 定型帳票 レセプト検索 ランプ検索 |
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審査 |
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定型帳票 定型帳票 自由分析 レセプト検索 |
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審査後 |
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問合せ管理 自由分析 レセプト検索 自由分析 ランプ検索 |
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ゼッタテクノロジー株式会社
営業部 レセプト審査効率化ソリューション 担当
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