- ホーム
- ソリューション
- レセプト審査効率化ソリューション
- 審査業務支援システム
審査業務支援システム
レセプト電算処理システムの運用効率を高め
審査業務の標準化を支援し、審査の質の向上に貢献
必要な情報をより早く、確実に取得して業務の効率化を推進
「審査業務支援システム」は、審査業務の効率化や審査実績の見える化を支援するシステムおよびサービスです。 審査実績や医療費の見える化等により数値根拠に基づく意思決定を支援し、審査業務の効率的な運用と業務のPDCAサイクルの強化にご活用いただけます。
国総システムを補完し、身近な課題を解決して効率的な審査業務の運用を支援します。
| プロセス | 業務場面 | 《 課題 等(例) 》 | ソリューション |
|---|---|---|---|
| 受付前 | レセ電環境設定 | 既存および新設ランプコードの採否判断が難しい | レセプト検索 (ランプシミュレート) |
| 事務共助 | 事務共助業務 | 疑義付せん操作に関する審査結果を簡単に把握することができない | 定型帳票 (結果フィードバック) |
| 疑義貼付(はがし)・審査基準における運用に使える共有情報が少ない | 定型帳票 (情報共有) |
||
| 審査 | 審査業務 審査員支援業務 |
内部規約の統一的運用の為の対策案 | 定型帳票 (過去実績参照) |
| コンピュータチェックに現れない算定傾向の調査が困難 | レセプト検索 (算定傾向調査) |
||
| ランプ内容詳細確認の手間 | ランプ検索 (利便性) |
||
| 審査後 | 問合せ対応業務 次期計画策定 他目的データ提供 |
審査結果の問合せにおける算定内容確認方法に手間がかかる | レセプト検索[ビューア] (対応効率UP) |
| 次期計画策定における現状分析(審査実績の詳細分析)が困難 | 自由分析 (多角的分析) |
||
| 多目的な情報提供データ抽出が困難 | レセプト検索 (抽出) |
4つの基本機能で審査業務を効率化
| 機能 | 特徴 |
|---|---|
| レセプト/ランプの 検索・抽出・表示 |
様々な業務用途に活用できるレセプト・ランプ検索 新設ランプコードの自県採否判断の為のシミュレーション、審査員からの特定算定条件でのレセプト(医療機関、被保険者等)調査依頼による検索、医療機関からの問い合わせにおける査定・返戻レセプトの検索、該当レセプトの疑義や査定理由の確認等、多彩な用途にご利用いただけます。 |
| 自由分析帳票 |
毎月の審査状況や医療費を、全体像から詳細まで把握する自由分析 医療機関、審査員、職員、被保険者、保険者、診療項目等の様々な視点からみた審査状況や医療費について、自由に作表することができます。また、毎月ご利用いただける作表済みテンプレートもご提供可能です。各種統計表作成、医療費や審査状況の調査・分析にご活用いただくことができます。 |
| 定型帳票 (カスタマイズも対応可能) |
定型帳票の作成・公開による情報共有 各月の審査状況や医療費の動向を把握する帳票類をご提供します。職員ご自身が処理したレセプトについての結果のフィードバック帳票や、医療機関別の審査状況、診療項目別の審査状況等の帳票がございます。医療費動向としての、件数・点数・日数にみる医療費や診療項目毎の医療費動向等の帳票がございます。 |
| 運用管理 |
マスタ管理とレセ電抽出データ・国保中央会提供データの投入 本システムはレセプト電算処理システムより抽出したIFファイル、国保中央会より提供される審査支援CD-Rに収載された当月設定ランプデータ(S/V)を毎月データベース投入します。同時に、各種統計データを作成するためのデータ編集処理を行いますので、月次で運用実行するジョブ管理機能がございます。また、ユーザー情報、医療機関情報のマスタ管理機能を用意しています。 |
ランプコードの検索が簡単に行え、ランプ定義情報の確認がスムーズに行えます。
| 審査前(月初) | 当月の新設ランプコードの定義内容の確認 |
| 審査会中 | コンピュータチェックのヒット率へ疑問が生じた場合等に再確認 |
| 審査会後(ランプコード登録・修正申請) | ランプコード申請時の現状定義内容の再確認 等 |
Excelに記録されたランプコードを選択し、ボタンをワンクリックするだけで、該当するランプのランプ内容の詳細リストをExcelシートに表示します。 検索結果は、国保中央会提供のExcelシートと同じレイアウトで表示します。
当該年月の審査に採用しているランプコードを検索します。
検索したいランプコードが入力されたワークシート上のセルを選択し、[ランプ検索]ボタンをクリックします。
レセプト検索機能は、多様な用途でご利用いただくことができます。
| 採用ランプの最適化 | 新設ランプ等のランプコードに類する検索条件でのチェック数シミュレーションによる採否判断に活用いただくことができます。 |
| 審査員支援の強化 | 審査員より依頼を受けた検索条件でレセプト、医療機関および被保険者を検索し、件数・点数傾向を把握したり、レセプトビューアでレセプトを確認することができます。 |
| 審査内容の迅速な確認 | レセプトの審査内容確認や、医療機関・保険者からの問い合わせ等の際に、該当レセプトを検索し、疑義や査定に対する査定理由等の内容を迅速に確認することができます。 |
| 情報提供データの充実 | 特定傷病における特定診療行為の算定状況の調査、保健指導対象者の受診状況調査・地域特性を踏まえたレセプトでの階層化条件での検索等、他からの情報提供依頼に応じたレセプトの検索やレセプトデータの抽出が行えます。 |
検索条件(検索条件指定画面)を登録すると、検索リストに条件が追加されます。
リスト上で対象を選択して「検索」「抽出」実行や、見つかったレセプトを「表示」することができます。
当該年月の審査に採用しているランプコードを検索します。
検索したいランプコードが入力されたワークシート上のセルを選択し、[ランプ検索]ボタンをクリックします。
| 1 | リハビリのいずれかを、同時に7単位(総量)以上算定しているレセプトを検索 |
| 2 | 人工腎臓・持続緩徐式血液濾過を、月に計15回以上算定しているレセプトを検索 |
| 3 | 在宅○○指導管理料のいずれかを、月に2回以上算定しているレセプトを検索 |
| 4 | 皮膚欠損用創傷被覆材を、月に計23回以上算定しているレセプトを検索 |
| 5 | PTCAカテーテル用ガードワイヤを、日に合計3本を超えて(上限総量を超えて)算定しているレセプトを検索 |
| 6 | PTCAカテーテル用ガードワイヤのいずれかを、日に2本を超えて算定しているレセプトを検索 |
| 7 | 5種のカテーテルを、同時に合計3本(上限総量)を超えて算定しているレセプトを検索 |
| 8 | 3種のPTCAカテーテル、2種のガイドワイヤーのいずれかを、同時に1本(上限総量)を超えて算定しているレセプトを検索 |
| 9 | 外来(実日数1日)でCTとMRIの併算定(同一日同時)の検索 |
| 10 | 同一日に処方せん料がなく加算(処方せん料)を算定しているレセプトの検索 |
| 11 | 同一日に処方せん料がなく加算(処方せん料)を算定し、コメントもないレセプトの検索 |
| 12 | 表面麻酔剤、手技の算定なく薬剤のみ算定(／日)しているレセプトの検索 |
| 13 | 「在宅自己腹膜灌流指導管理料と慢性維持透析患者外来医学管理料の併算定」 または「糖尿病合併症管理料と在宅患者訪問診療料の併算定」の検索 |
検索した結果の一部を新規検索条件に連動させる連続的な検索方法により、表内の検索が可能です。
| 絞込み検索 | レセプト全国共通キー | 検索結果のレセプトを母集団とした絞込み検索を行うことができます。 ※繰り返し絞込むことも可能です。 |
| (世帯)縦覧検索 | 被保険者証記号・番号 | 先の条件で見つかったレセプトの被保険者証記号・証番号を新規検索条件に追加し、対象患者(世帯)の縦覧検索を行うことができます。 |
| 医療機関別レセプト検索 | 医療機関番号 | 先の条件で見つかったレセプトの医療機関コードを新規検索条件に追加し、該当医療機関全体のレセプトを検索することができます。 |
例)保険者支援課からの依頼で「40代(40-49)男性、外来、糖尿病でかつ降血糖・高血圧・コレステロール用薬剤を処方しているレセプトを検索し、該当者の12か月受診レセプトを検索する」等の対象レセプトの検索に活用できます。
検索して見つかったレセプトは、レセプトビューア機能でレセプトの内容を確認することができます。
一覧表示 → 個別レセプト表示 → 算定日別詳細表示、傷病名コード詳細表示 の順に確認いただけます。
算定日別詳細画面では、摘要コードの日別の算定量(回数、総量)と、疑義付せん内容、補足事項および査定内容を確認することができます。
※これらは過去に遡り、データベースに累積されているレセプトについて確認可能です。
レセプト検索機能より、検索結果レセプトをCSV出力することができます。
出力したCSVデータは、Excel側のメニューより自動でピボットテーブルに取り込み、二次加工することができます。
原審査後のお問い合わせにおける迅速な対応を容易にします。
| 返戻・査定レセプトの照会 | 医療機関や保険者から問い合わせのあったレセプトについて、請求内容、決定内容、疑義内容(補足事項)、査定内容(補足事項)が迅速に確認できます。 ※レセプト管理システムで把握できない審査内容の確認が可能です。 |
レセプトビューアのメイン画面では、該当レセプトの摘要明細毎の疑義内容、査定内容が確認できます。
| レセプト管理情報 | 合計点数情報 | 摘要情報 | 査定情報 | 患者情報 | 傷病名情報 | 疑義付せん情報 |
日別の摘要明細毎の算定内容(回数・総量)、疑義付せん、疑義補足事項、補正査定内容・補足事項の確認が行えます。
| 算定日別摘要情報 | 疑義付せん情報 | 査定情報 | 摘要(回数、総量) | 疑義付せん補足事項 | 査定補足事項 |
自由分析機能は、多様な分析用途にご利用いただくことができます。
| ランプの効果測定 | ランプコードによるチェックのトレンドや査定割合の分析等にご利用いただけます。 ※ランプは外付けのランプも含め、レセ電に登録された全ランプが集計可能です。 |
| 審査実績の調査・分析 | 医療機関毎の審査状況の調査、あるいは審査員毎の査定効果や職員毎の疑義付せん貼付効果の分析、診療項目から見た査定のトレンド等の分析にご利用いただけます。 |
| 医療費動向の調査・分析 | 審査員からは、様々な視点からの医療費動向の調査依頼があることと思います。また、欲しい情報は都度移り変わることも多いようです。このような非定型的な医療費動向の調査の際にご利用いただけます。 |
| 情報提供データの充実 | 保険者(保険者支援課)や県庁への医療費の集計データの提供用途等でもご利用いただくことができます。 |
レセプト合計別請求・決定・査定情報、診療行為別医療費情報、診療行為別審査実績情報について、項目を組み替えて自由に作表することができます。また、既に作表されたカスタムレポートを利用することも可能です。
あらかじめ集計レイアウトを定義した「カスタムレポート」を活用することができます。
これは、毎月システム側で分析環境を公開する際に設定する、定型レポートの雛形(テンプレート)です。
※カスタムレポートは、レポートの追加・削除・レイアウト変更等のカスタマイズ対応も検討させていただきます。
審査実績、医療費動向の見える化帳票を作成することができます。
帳票は業務管理者やシステム担当者が作成し、対象（人・組織・全体）を選んで公開することができます。
また、審査録システムへアップロードいただくことができるように、PDFファイル作成ツールも提供しております。
※本システムは標準帳票がございますが、帳票はカスタマイズも対応させていただきます。
原審、査定、返戻状況を、ユーザー(職員・審査員)、医療機関、診療項目の観点から把握する帳票です。
| 【審査状況の職員(審査員)へのフィードバック】 | ||
|---|---|---|
| 1 | 審査状況(レセプト合計別) | ユーザーごとの原審・査定・返戻状況を把握する帳票です。 帳票はユーザー(職員または審査員)ごとに公開されます。 |
| 2 | 審査状況(摘要別内訳) | ユーザーごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 帳票はユーザー(職員または審査員)ごとに公開されます。 |
| 【医療機関からみた審査状況】 | ||
| 3 | 医療機関別審査状況 | 医療機関ごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 また、請求件数・点数や査定率についても把握できます。 この帳票は医療機関別にExcelブックを作成しますが、PDFに一括変換するツールをご用意していますので、審査録システムへのアップロードも可能です。 |
| 【診療項目からみた審査状況】 | ||
| 4 | 診療項目別審査状況 | 診療識別、摘要明細ごとの原審・査定・返戻状況の詳細を把握する帳票です。 ランプ(エラー事由コード)の調査・分析にもご活用いただけます。 |
全体の件数、点数、日数、診療項目別点数および伸び率等を見える化した帳票です。
前年度の医療費と比較することにより、医療費の動向を把握することができます。
| 【前年度との比較による医療費の動向(電子レセプトからみた医療費の動向)】 | ||
|---|---|---|
| 1 | 医療機関数・総件数・総日数・総点数および伸び率 | 集計対象診療年月、県内全体の医療機関数、総レセプト件数、総診療実日数、総点数、および前年同月伸び率の集計表です。 |
| 2 | 総件数・総日数・総点数 および1件当たり点数・1件当たり日数・1日当たり点数の伸び率 |
集計対象診療年月、県内全体の総レセプト件数、総診療実日数、総点数、および1件当たり点数、1件当たり日数、1日当たり点数の前年同月伸び率のグラフです。 病院・診療所別と病床規模別の２種類の帳票があります。 |
| 3 | 1日当たり点数の診療項目別増減内訳 | 集計対象診療月、県内全体の1日当たり点数の診療項目毎の前年同月からの増減率を表したグラフです。 |
| 4 | 1日当たり点数の診療項目別シェア | 集計対象診療月、県内全体の1日当たり点数の診療項目のシェアを表したグラフです。 当月分、前年同月分が確認できます。 |
| 5 | 医薬品の院内使用状況 | 入院外における病院・診療所別の医薬品の院内使用状況を表したグラフです。 医薬品の前年同月伸び率と構成割合をグラフ化しています。 |
| ※ 医療費の伸び率を明らかにするために、医療費は「1件当たり点数」を受診の頻度を表す「1件当たり日数」と、受診の密度を表す「1日当たり点数」に分解しています。 | ||
継続的にお客様のご要望にお応えし、機能改善によりシステムを拡張いたします
活用メリットは、表内の内容だけではなく、継続的にお客様のご要望にお応えし機能改善によりシステムを拡張してまいります。また、活用事例等の情報発信も行ってまいります。
- ランプのシミュレーション
- ランプの確認
利用機能：レセプト検索 / ランプ検索
効率的にランプの定義内容確認とチェック効果の予測が行え、効果的なランプの採用判断に活用できます。
- 審査状況フィードバック帳票
- 審査状況・医療費動向の共有帳票
- 過去のレセプトの内容照会
- ランプの確認
利用機能：定型帳票 / レセプト検索 / ランプ検索
前月の付せん処理、付託査定を帳票で確認しながら当月処理を行うことができ、判断のバラツキを防止します。
- 審査状況フィードバック帳票
- 審査状況・医療費動向の共有帳票
- 審査状況・医療費動向の調査
- 重点調査レセプトの検索
利用機能：定型帳票 / 自由分析 / レセプト検索
前月の審査内容を帳票で確認しながら当月の審査を行うことができ、判断のバラツキを防止します。
- 医療機関・保険者問合せ時のレセプト審査の内容照会と対応
- 審査結果の効果分析、医療費動向の分析
- 保険者・県庁等への情報提供
- ランプの確認
利用機能：問合せ管理 / 自由分析 / レセプト検索 / ランプ検索
問い合わせ時の審査内容の照会が容易になり、迅速で正確な対応が可能になります。